El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 produce una enfermedad que denominamos Covid-19, cuyas características principales son la gran capacidad de contagio que tiene el virus, que la mayoría de pacientes infectados no tienen síntomas aparentes o sólo una enfermedad leve con fiebre, tos, mialgias, afonía, pero que alrededor de un 20% de los diagnosticados (probablemente muchos menos que los que están infectados), tienen una neumonía grave, con un distrés respiratorio del adulto con una mortalidad global de entre 1,2 y 10% dependiendo de las series y de los países. La mortalidad de los enfermos con distrés respiratorio es de un 50%. Hay una serie de factores de riesgo que se conocen que un individuo pueda sufrir una enfermedad grave: la edad, la hipertensión arterial, la diabetes junto con otras comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar y la insuficiencia renal. Los individuos infectados y asintomáticos representan un grave problema epidemiológico, por su dimensión desconocida y por el riesgo elevado de contagio a otras personas sin que ellos mismos sean conscientes de este riesgo.
La impresión actual es que este virus no tiene un gran neurotropismo (capacidad de afectar el sistema nervioso) a diferencia de virus como el de la rabia o el de la poliomielitis. Sin embargo, sabemos que es capaz de producir síntomas neurológicos agudos en algunos pacientes. El trabajo en Lancet Neurology (Mao y col) de la serie de Wuhan, nos dice que de 214 enfermos estudiados, 41% de ellos con enfermedad grave, 78 (36,4%) tuvieron síntomas neurológicos. Estos síntomas pueden ser de tres tipos: por afectación del sistema nervioso central (SNC) como cefalea, mareo, ictus, epilepsia, trastorno del nivel de conciencia; por afectación del sistema nervioso periférico (hiposmia, ageusia, neuralgia), y afectación de los músculos esqueléticos. Los enfermos graves tuvieron más síntomas como ictus, alteración de conciencia o afectación muscular que los leves. Existe también un caso de encefalitis necrotizante en un paciente infectado. Existe la duda de que parte de la depresión respiratoria que tienen los pacientes con el Covid-19 sea por afectación de los centros respiratorios en el tronco cerebral.
¿Esto significa que el virus tiene un marcado neurotropismo? Mi impresión es que al menos a corto plazo, no. Este virus penetra en las células a través de una proteína que es el receptor del enzima convertidor de la angiotensina tipo 2 (ACE2). El virus tiene en su membrana una espícula con dos subunidades, una de las cuales, la S1, interactúa con el ACE2. Esta proteína tiene una gran representación en los pulmones y por ello la prevalencia alta de neumonía y también la presencia de sintomatología intestinal o renal. Las neuronas y la glía tienen receptores ACE2 por lo que conocemos de otros mamíferos, pero no está claro si los virus llegan a unirse a estos receptores cerebrales.
La diseminación del coronavirus ocurre por su paso a la circulación sistémica, y esto podría inducir afectación de todos los órganos que tienen el receptor ACE2. El cerebro tiene la protección de la barrera hematoencefálica (BBH) pero por los estudios de las autopsias de los pacientes fallecidos (no excesivas hasta el momento) existe afectación del endotelio de la microcirculación cerebral, líquido cefalorraquídeo, glía y tejido neuronal. Otra posibilidad es que el virus que está en la nariz, penetre por la lámina cribiforme del etmoides al bulbo olfatoria y a través de él, alcanzar otras zonas del cerebro. La afectación olfativa de algunos pacientes, reconocida como síntoma, podría sugerir que esta podría ser una vía magna de infección del SNC a través del tracto olfativo desde el epitelio nasofaríngeo donde el virus se reproduce. Estas neuronas olfatorias se regeneran rápidamente y de ahí que la hiposmia no sea una secuela permanente. La alteración del gusto es casi con toda seguridad consecuencia de la afectación del olfato, puesto que la mayoría de la percepción gustativa la realizamos a través de la olfacción retronasal.
El dolor de cabeza es muy frecuente en pacientes con tos y en los que están con concentraciones de carbónico altas en sangre. Sin embargo, algunos pacientes sin trastorno respiratorio refieren una cefalea gravativa con signos de meningismo que podrían sugerir una participación meningoencefalítica que es más evidente en algunos casos.
Por otro lado, los pacientes intubados y sedados con un respirador pueden presentar una complicación neuromuscular, denominada la polineuropatía del enfermo crítico, con destrucción muscular, independientemente de la causa aunque en ese contexto una polineuropatía inflamatoria del tipo Guillain-Barre podría quedar oscurecida por el trastorno del nivel de conciencia, sea por la hipoxia o hipercapnia o por la sedación asociada a la intubación.
Los ictus son una consecuencia de las lesiones vasculares y de los trastornos de coagulación que pueden ocurrir en pacientes que sufren una enfermedad grave.
Todos estos datos muy preliminares y extraídos en un contexto de medicina de guerra, en muchos casos sugieren que la posible afectación del sistema nervioso por este virus no es una cuestión cerrada y que debería ser cuidadosamente monitorizada ya que algunos de estos síntomas pueden quedar oscurecidos en el contexto de un paciente grave e intubado en una UCI. Por otro lado, resulta prudente recordar que tras la pandemia de la gripe de 1918, una significativa porción de pacientes supervivientes sufrieron una grave complicación tardía cuya relación con la infección solo pudo ser sospechada. Se trataba de un cuadro encefalítico tardío conocido como encefalitis letárgica de Von Economo, con su secuela de parkinsonismo post-encefalítico que tan bien describe Oliver Sacks en su novela Despertares. Sería prudente mantener un registro de los casos ingresados y realizarles algún tipo de control pasados unos meses o al menos tener in mente esta posibilidad de una complicación tardía.
Da la impresión de que la gravedad de esta enfermedad viene desencadenada por la cascada inflamatoria que produce en algunos individuos, con una liberación de citoquinas exagerada, similar a lo que ocurre en otras situaciones como en el rechazo de trasplantes. Esta enfermedad con afectación pulmonar y circulatoria grave induce una alteración de la oxigenación del cuerpo entero, incluido el cerebro, alteración de la homeostasis posiblemente responsable de un gran número de síntomas neurológicos, sin descartar que como parte de la reacción inflamatoria general el SNC sea escenario de esta reacción, lo que tiene indudables consecuencias respecto al tratamiento a instaurar que podría incluir algunas medidas contra-intuitivas en el contexto de un proceso infeccioso como sería la inmunodepresión activa.
En general, como conclusión diría que es cierto que los pacientes con Covid-19 tienen una gran cantidad de síntomas neurológicos, como en todos los pacientes que entran en las UCIs por diferentes motivos. Hace años nosotros hicimos un estudio aleatorio en los pacientes ingresados en la UCI de nuestro hospital, y la prevalencia de síntomas y signos neurológicos explorados de forma sistemática fue muy alta (de alrededor de un 40%) con síntomas como temblor, alteración cognitiva sutil o neuromuscular muy frecuente, producidos por cualquier enfermedad grave o por los fármacos que se utilizaron. La hiposmia está relacionada con la alteración del epitelio olfatorio y de las neuronas especiales que allí se encuentran. Se requieren más autopsias completas del cerebro y médula espinal para poder conocer la afectación del sistema nervioso en los pacientes infectados por el virus, pero hasta hoy no hay evidencia de que el virus provoque, excepto casos anecdóticos, lesiones cerebrales permanentes por la alteración directa del sistema nervioso.
